COMPETENCIAS DEL TERAPEUTA

COMPETENCIAS DE ACCIÓN

A diferencia de las respuestas de escucha, las respuestas de acción reflejan un estilo más directivo por parte del terapeuta y van dirigidas a facilitar el cambio por parte de los clientes. Para que sean efectivas, deben estar fundamentadas en la escucha previa del cliente. Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido cuatro respuestas principales de acción que se explican a continuación: preguntas, confrontación, interpretación e información. Más información y ejercicios al respecto pueden encontrarse en Fernández y Rodríguez (2002a, 2002b).

Preguntas

Las preguntas pueden hacerse con distintos propósitos, aparte del de clarificación ya co-mentado anteriormente. Por una parte, las preguntas pueden emplearse con fines de evaluación para solicitar nueva información sobre los problemas y características del cliente o sobre factores relacionados con dichos problemas. Por otra parte, y con una finalidad de cambio terapéutico, pueden hacerse preguntas para hacer reflexionar al paciente sobre algún aspecto o facilitarle la consideración de nuevas perspectivas sobre sus problemas o para que cambie sus comportamientos.

Las preguntas pueden ser abiertas o cerradas.

Las preguntas abiertas : solicitan información amplia sobre un tema –no reducible a un “sí” o “no” o a un dato concreto– y muchas suelen empezar por “qué”, “cuál”, “cuándo”, “dónde” y “cómo”. Son útiles para iniciar la entrevista, introducir nuevos temas, lograr mayor información, solicitar ejemplos específicos y motivar al cliente a comunicarse. Ejemplos de preguntas abiertas son: “¿en qué otras situaciones aparece este miedo?, ¿qué cosas hacen que este miedo se agrave?, ¿cómo se las arregla usted para manejar este miedo cuando no puede evitar la situación?, ¿a qué cree usted que se debe que se sienta de este modo?”. Las preguntas pueden hacerse también de forma no directamente interrogativa: “Cuénteme algo más sobre esto”, “me gustaría que me hablara más extensamente sobre este tema”. Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 80-84) presentan varios ejercicios de preguntas abiertas.

Las preguntas cerradas: pueden contestarse con un “sí” o “no” o con una respuesta muy breve y siguen a las anteriores para precisar la información obtenida, identificar parámetros de un problema y contrastar hipótesis formuladas. También son una de las estrategias disponibles con clientes que divagan o hablan demasiado o con pacientes a los que les cuesta inicialmente hablar de sus problemas. Ejemplos de preguntas cerradas son: “en una escala de 0 a 10, ¿dónde situaría su nivel de depresión?, ¿este estado de ánimo deprimido es más acusado por la mañana o por la tarde?”, “¿cree que puede sufrir un infarto?”, ¿cuántas copas bebe al día? Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 85-87) presentan varios ejercicios de preguntas cerradas.

El empleo frecuente de preguntas cerradas puede ser visto como un interrogatorio e incrementar la falta de cooperación en clientes resistentes y también en niños y adolescentes; a estos últimos puede recordarles el estilo empleado muchas veces por padres y maestros. En el caso de facilitar alternativas de respuesta en las preguntas cerradas, hay que procurar que no sea sólo una, sino varias, de modo que se eviten las sugerencias de respuesta. En este sentido, conviene tener en cuenta también la forma en que se formula una pregunta; no es lo mismo, por ejemplo, preguntar “¿le fue bien ese tratamiento?” que “¿cómo le fue ese tratamiento: mal, regular, bien?”.

Pautas aconsejables a la hora de hacer preguntas son:

Tener claro el propósito que se persigue. ¿La pregunta es terapéuticamente útil o simplemente satisface la curiosidad o alguna necesidad personal del terapeuta?

Emplear el método hipotético-deductivo para generar nuevas preguntas que obedezcan a un motivo bien definido. En función de la información recogida, el terapeuta genera hipótesis que relacionan distintos acontecimientos y/o conductas entre sí. De las hipótesis se deducen preguntas encaminadas tanto a confirmarlas como a refutarlas.

Moderar el empleo de las preguntas en qué haya un “por qué”, ya que pueden tener una connotación acusatoria, poner al cliente a la defensiva y facilitar la racionalización o un “no sé” como respuesta. En vez de “por qué”, pueden emplearse otras expresiones como “qué le lleva a...”, “qué le hace...”, “a qué cree usted que es debido...”, “qué motivo tuvo...”, “qué cree usted que pasaría si... (hiciera o no hiciera tal cosa)”, las cuales facilitan que las respuestas sean más descriptivas.

Confrontación

La confrontación consiste en que el terapeuta describa específicamente (y no en términos vagos) al cliente una posible discrepancia entre dos de sus mensajes verbales, su comunicación verbal y no verbal, lo que dice y lo que hace o lo que dice el cliente y lo que afirman otras personas. Posibles finalidades de la confrontación son aclarar posible discrepancias que se consideren importantes y ayudar al cliente a ser más consciente de las mismas, explorarlas y resolverlas. A continuación se presentan varios ejemplos de discrepancias y confrontaciones.

Al formular una confrontación suele ser preferible evitar términos como “pero” o “sin embargo”. En su lugar puede emplearse la conjunción “y” o expresiones del tipo: “por un lado…; por otro…”, “por una parte…; al mismo tiempo…”. Así, la frase anterior “Dices que no te importa lo que haga tu hijo, pero al decir esto te has puesto tenso y has retorcido tus manos” podría formular-se de este otro modo: “Por un lado dices que no te importa lo que haga tu hijo; por otro, te has puesto tenso y has retorcido tus manos al decir esto”. Por otra parte, conviene añadir al final de la formulación algún tipo de pregunta para facilitar que el cliente se centre en la discrepancia señalada y responda a la misma. Posibles preguntas son: “¿qué te parece esto?”, “¿cómo relacionas estas dos cosas?”, “me gustaría que me dijera algo sobre esto”.

Hay cuatro formas típicas en las que un cliente puede reaccionar a una confrontación:

a) Aceptación auténtica.

b) Aceptación aparente: el cliente reconoce verbalmente la discrepancia, pero no profundiza en ella; persigue que el terapeuta no insista.

c) Confusión o desconcierto: el cliente no parece entender lo que plantea el terapeuta, ya sea porque este ha sido poco específico o porque el cliente busca una vía de escape.

 d) Negación: el cliente no reconoce la discrepancia o no está de acuerdo con ella. Esto puede deberse, por ejemplo, a que no está preparado para acep-tarla o a que el terapeuta la ha planteado de modo culpabilizador o se ha equivocado.

Segura (1985) ha ofrecido las siguientes pautas para facilitar el acuerdo del cliente con las hipótesis explicativas y el plan de intervención:

* Mostrar una actitud amistosa y empática.

* Evitar la jerga profesional al hablar.

* Enfatizar el carácter de diálogo y acuerdo y, por tanto, alentar las preguntas del cliente y escuchar y respetar sus críticas y objeciones.

* Presentar las explicaciones sobre el problema y el plan terapéutico como hipótesis a comprobar en vez de como verdades a creer.

* Ofrecer razones convincentes de la propia posición.

* Ofrecer información de experiencias similares a las del cliente, ya sea de uno mismo o de otras personas.

En cualquier caso, no adoptar una postura de antagonismo o polémica, sino partir inicialmente de la perspectiva del cliente e ir buscando poco a poco (a través del análisis lógico, la prueba de la realidad y el aporte de información) un nuevo marco de referencia más adecuado para comprender y solucionar sus problemas.

Las reacciones del cliente a la interpretación pueden ser mayor comprensión de sus problemas (inmediata o mediata) y facilitación del cambio conductual, pero también resistencia, menor comunicación y hostilidad. Cuando el paciente parece estar de acuerdo con el terapeuta, una posibilidad que conviene tener en cuenta es que lo haga sólo para agradarle o para no enfrentarse a él. Por otra parte, ante reacciones defensivas y/u hostiles, es aconsejable primero que el terapeuta reconsidere los datos favorables a la interpretación. Si esta parece correcta, puede ser aparcada temporalmente y repetida total o parcialmente más adelante buscando el momento adecuado y formulándola de diferente forma (quizá más suavemente y/o con el empleo de alguna metáfora) y con pruebas adicionales.

Información

La información consiste en la comunicación de datos o hechos sobre aspectos que supuestamente desconoce el cliente (experiencias, sucesos, personas, alternativas de respuesta, etc.). Ejemplos son informar sobre medios anticonceptivos, indicar los factores de riesgo para las cardiopatías, señalar a una persona casada y con hijos pequeños que pretende abandonar su casa qué repercusiones legales puede tener esto y de qué otras alternativas dispone o describir a una bulí-mica los riesgos de vomitar y abusar de diuréticos. Dar información es útil para ayudar al cliente a corregir errores o deshacer mitos, identificar alternativas de respuesta, ser consciente de las consecuencias de sus decisiones y examinar aspectos que ha estado evitando.

Informar no es lo mismo que aconsejar. Esto último implica recomendar o prescribir una pauta de acción para que el cliente la siga (p.ej., “tienes que abandonar a este marido con el que no eres feliz”). En cambio, al informar, se presentan simplemente aspectos relevantes a la cuestión de que se trata, pero se espera que sea el cliente quién decida lo que va a hacer (p.ej., se puede ayudar al cliente a descubrir qué opciones tiene para manejar la situación de pareja que le hace sentir tan infeliz y las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas”).

D'Augelli et al. (1981, citado en Cormier y Cormier, 1991/1994) dicen que la información eficaz se presenta como algo que el cliente podría hacer, pero no lo que debería hacer, como lo que el cliente podría considerar, pero no lo que debe tomar en cuenta. Informar se considera preferible ya que respeta y fomenta la independencia del paciente y genera mucha menos resistencia por parte de este. De todos modos, algunos clientes dependientes pueden necesitar cierto grado de aconsejamiento en las fases iniciales de la terapia para que continúen con la misma y se pueda ir facilitando poco a poco una mayor toma de responsabilidades por parte de los mismos.

Informar requiere identificar la información de que dispone el cliente, evaluar la validez y suficiencia de la misma, identificar la información que se quiere transmitir (una que el cliente no pueda o le sea difícil encontrar) y decidir cuándo darla (no antes de que el cliente parezca estar preparado) y cómo comunicarla. Pautas para mejorar la comprensión de la información son:

• Presentar el mensaje de forma inteligible. Si es necesario emplear ciertos términos des-conocidos para el cliente, hay que explicarlos.
• Ilustrar la información con ejemplos del propio problema del cliente, así como otros ejemplos, analogías y demostraciones.
• Limitar la cantidad de información para no sobrecargar al cliente.
• Dedicar el tiempo que sea necesario para presentar la información.
• Hacer preguntas sobre lo dicho y/o pedir al cliente que explique con sus propias palabras lo que se le ha explicado para comprobar su nivel de comprensión.

Además, hay que evaluar las reacciones del cliente a la información, alentar sus preguntas y escuchar y comentar sus críticas y objeciones; la información no debe imponerse, sino que el cliente debe decidir cuál desea emplear. Finalmente, pautas para mejorar el recuerdo de la in-formación dada son (Segura, 1985):

• Emplear un lenguaje claro.
• Enfatizar las ideas importantes.
• Emplear frases cortas y pocas frases.
• Repetir la información.
• Ilustrar con ejemplos y analogías cercanos al cliente y emplear demostraciones.
• Dar normas específicas, detalladas y concretas.
• Dar por escrito la información más importante.
• Pedir al cliente que explique con sus propias palabras la información que se desea recuerde y solicitar que se haga resúmenes escritos de la misma.

Las metáforas son un posible modo de proporcionar información al paciente. Las metáforas son parábolas o historias breves mediante las que se comunica un mensaje al cliente de forma indirecta y análoga, por lo que el mensaje transmitido puede ser aceptado más fácilmente. Veamos varios ejemplos:  a) Con un cliente que cree que se verá arrollado por sus emociones y que “explotará” como una olla a presión fuera de control, se puede emplear la metáfora de la inundación: primero el agua sube y cubre muchas cosas, pero luego vuelve a su cauce. b) Con clientes que buscan seguridad absoluta, se puede usar la metáfora del agricultor tan preocupado por la posibilidad de perder sus cosechas a causa de las inundaciones que pasa todo su tiempo construyendo diques, de modo que no le queda tiempo para plantar. c) A un paciente que no se atreve a afrontar las situaciones que teme se le puede explicar que estas son como tigres de papel; parecen terribles, pero cuando se afrontan se descubre su inocuidad. Otros ejemplos pueden verse en Kleinke (1994/1995, pág. 147) y en Wilson y Luciano (2002).

Las metáforas son tanto más útiles cuanto más próximas estén a las experiencias, conocimientos e intereses del cliente, y cuanto menos se tratan de imponer. Kleinke (1994/1995) presenta los siguientes pasos para trabajar con metáforas: a) Tener claro el concepto que se desea comunicar. b) Atender al lenguaje que emplea el cliente y buscar un terreno que domine. c) Buscar un constructo análogo en ese terreno que incluya los elementos centrales de lo que se desea comunicar. d) Si estos no se encuentran o no vienen a la mente, emplear un ámbito nuevo del que el cliente tenga cierto conocimiento. También puede ayudarse a los pacientes para que elaboren sus propias metáforas.