COMPETENCIAS DE ACCIÓN
A diferencia de las respuestas de
escucha, las respuestas de acción reflejan un estilo más directivo por parte
del terapeuta y van dirigidas a facilitar el cambio por parte de los clientes.
Para que sean efectivas, deben estar fundamentadas en la escucha previa del
cliente. Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido cuatro respuestas
principales de acción que se explican a continuación: preguntas, confrontación,
interpretación e información. Más información y ejercicios al respecto pueden
encontrarse en Fernández y Rodríguez (2002a, 2002b).
Preguntas
Las preguntas pueden hacerse con
distintos propósitos, aparte del de clarificación ya co-mentado anteriormente.
Por una parte, las preguntas pueden emplearse con fines de evaluación para
solicitar nueva información sobre los problemas y características del cliente o
sobre factores relacionados con dichos problemas. Por otra parte, y con una
finalidad de cambio terapéutico, pueden hacerse preguntas para hacer
reflexionar al paciente sobre algún aspecto o facilitarle la consideración de
nuevas perspectivas sobre sus problemas o para que cambie sus comportamientos.
Las preguntas pueden ser abiertas o
cerradas.
Las preguntas abiertas : solicitan
información amplia sobre un tema –no reducible a un “sí” o “no” o a un dato
concreto– y muchas suelen empezar por “qué”, “cuál”, “cuándo”, “dónde” y
“cómo”. Son útiles para iniciar la entrevista, introducir nuevos temas, lograr
mayor información, solicitar ejemplos específicos y motivar al cliente a
comunicarse. Ejemplos de preguntas abiertas son: “¿en qué otras situaciones
aparece este miedo?, ¿qué cosas hacen que este miedo se agrave?, ¿cómo se las
arregla usted para manejar este miedo cuando no puede evitar la situación?, ¿a
qué cree usted que se debe que se sienta de este modo?”. Las preguntas pueden
hacerse también de forma no directamente interrogativa: “Cuénteme algo más
sobre esto”, “me gustaría que me hablara más extensamente sobre este tema”.
Fernández y Rodríguez (2002a, págs. 80-84) presentan varios ejercicios de
preguntas abiertas.
Las preguntas cerradas: pueden
contestarse con un “sí” o “no” o con una respuesta muy breve y siguen a las
anteriores para precisar la información obtenida, identificar parámetros de un
problema y contrastar hipótesis formuladas. También son una de las estrategias
disponibles con clientes que divagan o hablan demasiado o con pacientes a los
que les cuesta inicialmente hablar de sus problemas. Ejemplos de preguntas
cerradas son: “en una escala de 0 a 10, ¿dónde situaría su nivel de depresión?,
¿este estado de ánimo deprimido es más acusado por la mañana o por la tarde?”,
“¿cree que puede sufrir un infarto?”, ¿cuántas copas bebe al día? Fernández y
Rodríguez (2002a, págs. 85-87) presentan varios ejercicios de preguntas
cerradas.
El empleo frecuente de preguntas
cerradas puede ser visto como un interrogatorio e incrementar la falta de
cooperación en clientes resistentes y también en niños y adolescentes; a estos
últimos puede recordarles el estilo empleado muchas veces por padres y
maestros. En el caso de facilitar alternativas de respuesta en las preguntas
cerradas, hay que procurar que no sea sólo una, sino varias, de modo que se
eviten las sugerencias de respuesta. En este sentido, conviene tener en cuenta
también la forma en que se formula una pregunta; no es lo mismo, por ejemplo,
preguntar “¿le fue bien ese tratamiento?” que “¿cómo le fue ese tratamiento:
mal, regular, bien?”.
Pautas aconsejables a la hora de hacer
preguntas son:
Tener
claro el propósito que se persigue. ¿La pregunta es terapéuticamente útil o
simplemente satisface la curiosidad o alguna necesidad personal del terapeuta?
Emplear
el método hipotético-deductivo para generar nuevas preguntas que obedezcan a un
motivo bien definido. En función de la información recogida, el terapeuta
genera hipótesis que relacionan distintos acontecimientos y/o conductas entre
sí. De las hipótesis se deducen preguntas encaminadas tanto a confirmarlas como
a refutarlas.
Moderar
el empleo de las preguntas en qué haya un “por qué”, ya que pueden tener una
connotación acusatoria, poner al cliente a la defensiva y facilitar la
racionalización o un “no sé” como respuesta. En vez de “por qué”, pueden
emplearse otras expresiones como “qué le lleva a...”, “qué le hace...”, “a qué
cree usted que es debido...”, “qué motivo tuvo...”, “qué cree usted que pasaría
si... (hiciera o no hiciera tal cosa)”, las cuales facilitan que las respuestas
sean más descriptivas.
Confrontación
La confrontación consiste en que el
terapeuta describa específicamente (y no en términos vagos) al cliente una
posible discrepancia entre dos de sus mensajes verbales, su comunicación verbal
y no verbal, lo que dice y lo que hace o lo que dice el cliente y lo que
afirman otras personas. Posibles finalidades de la confrontación son aclarar
posible discrepancias que se consideren importantes y ayudar al cliente a ser
más consciente de las mismas, explorarlas y resolverlas. A continuación se
presentan varios ejemplos de discrepancias y confrontaciones.
Al formular una confrontación suele
ser preferible evitar términos como “pero” o “sin embargo”. En su lugar puede
emplearse la conjunción “y” o expresiones del tipo: “por un lado…; por otro…”,
“por una parte…; al mismo tiempo…”. Así, la frase anterior “Dices que no te
importa lo que haga tu hijo, pero al decir esto te has puesto tenso y has
retorcido tus manos” podría formular-se de este otro modo: “Por un lado dices
que no te importa lo que haga tu hijo; por otro, te has puesto tenso y has
retorcido tus manos al decir esto”. Por otra parte, conviene añadir al final de
la formulación algún tipo de pregunta para facilitar que el cliente se centre
en la discrepancia señalada y responda a la misma. Posibles preguntas son:
“¿qué te parece esto?”, “¿cómo relacionas estas dos cosas?”, “me gustaría que
me dijera algo sobre esto”.
Hay cuatro formas típicas en las que
un cliente puede reaccionar a una confrontación:
a) Aceptación auténtica.
b) Aceptación aparente: el cliente
reconoce verbalmente la discrepancia, pero no profundiza en ella; persigue que
el terapeuta no insista.
c) Confusión o desconcierto: el
cliente no parece entender lo que plantea el terapeuta, ya sea porque este ha
sido poco específico o porque el cliente busca una vía de escape.
d) Negación: el cliente no reconoce la
discrepancia o no está de acuerdo con ella. Esto puede deberse, por ejemplo, a
que no está preparado para acep-tarla o a que el terapeuta la ha planteado de
modo culpabilizador o se ha equivocado.
Segura (1985) ha ofrecido las
siguientes pautas para facilitar el acuerdo del cliente con las hipótesis
explicativas y el plan de intervención:
* Mostrar
una actitud amistosa y empática.
* Evitar
la jerga profesional al hablar.
* Enfatizar
el carácter de diálogo y acuerdo y, por tanto, alentar las preguntas del
cliente y escuchar y respetar sus críticas y objeciones.
* Presentar
las explicaciones sobre el problema y el plan terapéutico como hipótesis a
comprobar en vez de como verdades a creer.
* Ofrecer
razones convincentes de la propia posición.
* Ofrecer
información de experiencias similares a las del cliente, ya sea de uno mismo o
de otras personas.
En
cualquier caso, no adoptar una postura de antagonismo o polémica, sino partir
inicialmente de la perspectiva del cliente e ir buscando poco a poco (a través
del análisis lógico, la prueba de la realidad y el aporte de información) un
nuevo marco de referencia más adecuado para comprender y solucionar sus
problemas.
Las reacciones del cliente a la
interpretación pueden ser mayor comprensión de sus problemas (inmediata o
mediata) y facilitación del cambio conductual, pero también resistencia, menor
comunicación y hostilidad. Cuando el paciente parece estar de acuerdo con el
terapeuta, una posibilidad que conviene tener en cuenta es que lo haga sólo
para agradarle o para no enfrentarse a él. Por otra parte, ante reacciones
defensivas y/u hostiles, es aconsejable primero que el terapeuta reconsidere
los datos favorables a la interpretación. Si esta parece correcta, puede ser
aparcada temporalmente y repetida total o parcialmente más adelante buscando el
momento adecuado y formulándola de diferente forma (quizá más suavemente y/o
con el empleo de alguna metáfora) y con pruebas adicionales.
Información
La información consiste en la
comunicación de datos o hechos sobre aspectos que supuestamente desconoce el
cliente (experiencias, sucesos, personas, alternativas de respuesta, etc.).
Ejemplos son informar sobre medios anticonceptivos, indicar los factores de
riesgo para las cardiopatías, señalar a una persona casada y con hijos pequeños
que pretende abandonar su casa qué repercusiones legales puede tener esto y de
qué otras alternativas dispone o describir a una bulí-mica los riesgos de
vomitar y abusar de diuréticos. Dar información es útil para ayudar al cliente
a corregir errores o deshacer mitos, identificar alternativas de respuesta, ser
consciente de las consecuencias de sus decisiones y examinar aspectos que ha
estado evitando.
Informar no es lo mismo que aconsejar.
Esto último implica recomendar o prescribir una pauta de acción para que el
cliente la siga (p.ej., “tienes que abandonar a este marido con el que no eres
feliz”). En cambio, al informar, se presentan simplemente aspectos relevantes a
la cuestión de que se trata, pero se espera que sea el cliente quién decida lo
que va a hacer (p.ej., se puede ayudar al cliente a descubrir qué opciones
tiene para manejar la situación de pareja que le hace sentir tan infeliz y las
ventajas e inconvenientes de cada una de ellas”).
D'Augelli et al. (1981, citado en
Cormier y Cormier, 1991/1994) dicen que la información eficaz se presenta como
algo que el cliente podría hacer, pero no lo que debería hacer, como lo que el
cliente podría considerar, pero no lo que debe tomar en cuenta. Informar se
considera preferible ya que respeta y fomenta la independencia del paciente y
genera mucha menos resistencia por parte de este. De todos modos, algunos
clientes dependientes pueden necesitar cierto grado de aconsejamiento en las
fases iniciales de la terapia para que continúen con la misma y se pueda ir
facilitando poco a poco una mayor toma de responsabilidades por parte de los
mismos.
Informar requiere identificar la
información de que dispone el cliente, evaluar la validez y suficiencia de la
misma, identificar la información que se quiere transmitir (una que el cliente
no pueda o le sea difícil encontrar) y decidir cuándo darla (no antes de que el
cliente parezca estar preparado) y cómo comunicarla. Pautas para mejorar la
comprensión de la información son:
- Presentar el mensaje de forma inteligible. Si es necesario emplear ciertos términos des-conocidos para el cliente, hay que explicarlos.
- Ilustrar la información con ejemplos del propio problema del cliente, así como otros ejemplos, analogías y demostraciones.
- Limitar la cantidad de información para no sobrecargar al cliente.
- Dedicar el tiempo que sea necesario para presentar la información.
- Hacer preguntas sobre lo dicho y/o pedir al cliente que explique con sus propias palabras lo que se le ha explicado para comprobar su nivel de comprensión.
Además, hay que evaluar las reacciones
del cliente a la información, alentar sus preguntas y escuchar y comentar sus
críticas y objeciones; la información no debe imponerse, sino que el cliente
debe decidir cuál desea emplear. Finalmente, pautas para mejorar el recuerdo de
la in-formación dada son (Segura, 1985):
- Emplear un lenguaje claro.
- Enfatizar las ideas importantes.
- Emplear frases cortas y pocas frases.
- Repetir la información.
- Ilustrar con ejemplos y analogías cercanos al cliente y emplear demostraciones.
- Dar normas específicas, detalladas y concretas.
- Dar por escrito la información más importante.
- Pedir al cliente que explique con sus propias palabras la información que se desea recuerde y solicitar que se haga resúmenes escritos de la misma.
Las metáforas son un posible modo de
proporcionar información al paciente. Las metáforas son parábolas o historias
breves mediante las que se comunica un mensaje al cliente de forma indirecta y
análoga, por lo que el mensaje transmitido puede ser aceptado más fácilmente.
Veamos varios ejemplos: a) Con un cliente que cree
que se verá arrollado por sus emociones y que “explotará” como una olla a
presión fuera de control, se puede emplear la metáfora de la inundación:
primero el agua sube y cubre muchas cosas, pero luego vuelve a su cauce. b) Con
clientes que buscan seguridad absoluta, se puede usar la metáfora del
agricultor tan preocupado por la posibilidad de perder sus cosechas a causa de
las inundaciones que pasa todo su tiempo construyendo diques, de modo que no le
queda tiempo para plantar. c) A un paciente que no se atreve a afrontar las
situaciones que teme se le puede explicar que estas son como tigres de papel;
parecen terribles, pero cuando se afrontan se descubre su inocuidad. Otros
ejemplos pueden verse en Kleinke (1994/1995, pág. 147) y en Wilson y Luciano
(2002).
Las metáforas son tanto más útiles
cuanto más próximas estén a las experiencias, conocimientos e intereses del
cliente, y cuanto menos se tratan de imponer. Kleinke (1994/1995) presenta los
siguientes pasos para trabajar con metáforas: a) Tener claro el concepto que se
desea comunicar. b) Atender al lenguaje que emplea el cliente y buscar un terreno
que domine. c) Buscar un constructo análogo en ese terreno que incluya los
elementos centrales de lo que se desea comunicar. d) Si estos no se encuentran
o no vienen a la mente, emplear un ámbito nuevo del que el cliente tenga cierto
conocimiento. También puede ayudarse a los pacientes para que elaboren sus
propias metáforas.